Seit 1994 finden in Ostfildern einmal jährlich Weiterbildungsseminare für das Fachgebiet Klinische PSeit 1994 finden in Ostfildern einmal jährlich Weiterbildungsseminare für das Fachgebiet Klinische Pharmazie in Zusammenarbeit mit Professor Hartmut Derendorf und seinen Kollegen des College of Pharmacy der University of Florida und des Department of Pharmacy am Shands Hospital, Gainesville, USA statt. Veranstalter auf deutscher Seite sind die Landesapothekerkammer Baden-Württemberg und die Deutsche Gesellschaft für Klinische Pharmazie (DGKPha e.V.).

Unter dem Titel „Patient oriented Pharmacy Services“ stehen das Therapeutische Drug Monitoring und Themen rund um die Arzneimittelinformation im Vordergrund. Für mehr als 300 Seminarteilnehmer konnten mit dieser Veranstaltungsreihe wichtige Impulse für die Arbeit der Krankenhausapotheker gegeben werden.

Dr. Lutz Vogel, Ostfildern, eröffnete am 26. Juni 2004 eine Vortragsveranstaltung im Paracelsus-Krankenhaus Ostfildern-Ruit, in der anlässlich des Jubiläums über den aktuellen Stand patientenorientierter klinisch-pharmazeutischer Dienstleitungen in den USA und in Deutschland berichtet wurde.

Paul L. Doering, Professor of Pharmacy Practice am College of Pharmacy und Co-Director des Drug Information and Pharmacy Resource Center, stellte die Entwicklung der Klinischen Pharmazie in den Vereinigten Staaten vor. Trotz einiger Anstrengungen auf den Gebieten der Pharmakokinetik und Arzneimittelinformation und dem Bemühen der Krankenhausapotheker Arzneimittellisten zu etablieren, war die pharmazeutische Tätigkeit in Offizin und Krankenhaus bis in die Mitte der sechziger Jahre des 20. Jahrhunderts durch eine ausgeprägte Distanz zu anderen Gesundheitsberufen und durch wirtschaftliche Konkurrenz innerhalb des Berufstandes gekennzeichnet. Der Begriff „Clinical Pharmacy“ wurde erstmals von Professor L. Wait Rising, University of Washington im Jahr 1944 geprägt und beschrieb zunächst seinen Wunsch nach einer patientenorientierten Ausbildung der Pharmaziestudenten. Ein wichtiger Schritt bei der Umsetzung einer patientenorientierten klinischen Pharmazie war die Dezentralisierung klinisch-pharmazeutischer Dienstleistungen mit Hilfe von Satellitenapotheken, die den Apotheker im Krankenhaus in die Nähe der Patienten, Ärzte und Pflegekräfte brachte. Damit konnten arzneimittelbezogene Probleme schnell und zum Zeitpunkt der Entscheidung gelöst werden. Heute ist der Klinische Pharmazeut in amerikanischen Krankenhäusern etabliert und auf vielen Gebieten tätig. Professor Doering sieht in der patientenorientierten Pharmazie eine gesellschaftspolitische Aufgabe des Apothekers, der im Rahmen der medizinischen Betreuung die Arzneimitteltherapie in allen Facetten und sektorübergreifend vertritt. Um die vielfältigen Aufgaben eines klinisch tätigen Apothekers leisten zu können, ist nach Meinung von Professor Doering eine fachliche Spezialisierung unumgänglich. Arzneimittelinformationszentren sind in den USA wichtige Institutionen zur Unterstützung klinisch-pharmazeutischer Dienstleistungen. Das Drug Information and Pharmacy Ressource Center ist Arzneimittelinformationszentrum für Angehörige von Gesundheitsberufen in ganz Florida und Ausbildungsstätte für Pharmaziestudenten des College of Pharmacy.

Dr. Matthias Fellhauer, Villingen-Schwenningen, berichtete über die Situation der Arzneimittelinformation durch Apotheker in Deutschland. In deutschen Krankenhausapotheken entwickelte sich die Arzneimittelinformation zu einem eigenständigen Gebiet innerhalb der Klinischen Pharmazie und 1992 wurde in der Weiterbildungsordung der Landesapothekerkammer Baden-Württemberg der Fachapotheker für Arzneimittelinformation verankert. Obwohl mittlerweile in den meisten Klinikapotheken Arzneimittelinformation aktiv betrieben wird und in großen Klinikapotheken eigenständige Abteilungen für Arzneimittelinformation existieren, stehen sie in Konkurrenz zu anderen Anbietern. Es waren vor allem die Landesapothekerkammern, die ab 1997 nach dem Vorbild der USA regionale Arzneimittelinformationszentren einrichteten. Zur Zeit sind es in den Kammerbezirken 36 Zentren, davon 24 in Krankenhausapotheken, 10 in den Geschäftsstellen der Kammern und 2 in öffentlichen Apotheken. Im Bereich der Landesapothekerkammer Baden-Württemberg wurden 10 Regionale Arzneimittel-Informationszentren („RAIZ“) in Krankenhausapotheken geschaffen. Anfragen von Patienten oder Ärzten an öffentliche Apotheken, die nicht mit eigenen Ressourcen beantworten können, werden an RAIZ-Apotheken weitergeleitet. Eine direkte Kommunikation zwischen niedergelassenem Arzt oder Patient mit einer RAIZ-Apotheke ist nicht vorgesehen. Seit dem Jahr 2000 wurden etwa 3.000 Fragen in den Regionalen Arzneimittelinformationszentren der Landesapothekerkammer Baden-Württemberg beantwortet. Der ökonomische Nutzen sowohl einer Arzneimittelinformationsstelle als auch der Information und Beratung zu arzneimittelbezogenen Problemen ist vor allem durch US-amerikanische Untersuchungen gut dokumentiert. Eine Leitlinie der Bundesapothekerkammer zur Anfragebearbeitung in Arzneimittelinformationszentren konnte als Instrument der Qualitätssicherung eingeführt werden. Sie basiert auf einem Vorschlag der RAIZ-Apotheken der Landesapothekerkammer Baden-Württemberg für eine nationale Leitlinie zur Qualität in der Arzneimittelinformation.
Das Gebiet der Arzneimittelinformation wird künftig durch zusätzliche, kommerzielle Anbieter erweitert werden, die in Konkurrenz zu Krankenhausapothekern treten. Herr Dr. Fellhauer sieht in der Einführung von Personal Digital Assistants, in der Umsetzung evidenzbasierter Leitlinien in die klinische Praxis und in der Patientenberatung im Rahmen der integrierten Versorgung wichtige Felder der Arzneimittelinformation durch qualifiziert ausgebildete Apotheker.

Mit dem Beitrag der Klinischen Pharmazie zur integrierten Versorgung befasste sich Dr. Lutz Vogel, Ostfildern. Die Klinische Pharmazie entwickelt sich in Deutschland von einer rein budgetorientierten Dienstleistung mit den Schwerpunkten qualifiziertes Beschaffungsmanagement, Arbeit in Arzneimittelkommissionen oder Erstellung von Behandlungsleitlinien, hin zu einer budget- und patientenorientierten Dienstleistung, die sich zum Beispiel in Projekten zur integrierten Versorgung engagiert. Die rechtlichen Grundlagen für diese Entwicklung sind mit dem Arzneimittelausgaben-Begrenzungsgesetz (AABG), insbesondere § 115c SGB V, weiteren SGB V-Änderungen und der Ergänzung des § 14 (4) Apothekengesetz geschaffen worden. Die Vorgaben des Gesetzgebers, in den Krankenhausentlassberichten kostengünstige Therapiealternativen zu berücksichtigen, wurde von der AABG-Arbeitsgruppe der ADKA aufgegriffen. Für wichtige Indikationsgruppen konnten Vergleichstabellen erarbeitet werden, die eine aut-simile-Substitution an den Schnittstellen der stationären und ambulanten Versorgung erleichtern sollen. Mittlerweile hat die Deutschen Krankenhausgesellschaft diese Vorschläge aufgegriffen und verbreitet. Das Projekt „Patient im Mittelpunkt“ der Landesapothekerkammer Baden-Württemberg und der ADKA, Landesverband Baden-Württemberg, soll durch das Ausstellen und die Mitgabe eines Medikamentenbegleiters eine lückenlose Versorgung der Patienten, auch mit problematischen Arzneimitteln und Medizinprodukten, und eine kontinuierliche pharmazeutische Betreuung der Patienten sicherstellen.

Elke Sailer, Ostfildern, berichtete über die Aktivitäten der Zentralapotheke des Landkreises Esslingen zur pharmazeutischen Betreuung an der Schnittstelle ambulant/stationär. Die Überprüfung der Arzneimittelanamnese des Arztes auf chirurgischen Stationen erfolgt durch einen Krankenhausapotheker. Teilweise wird durch eine unzureichende Dokumentation der bisherigen Medikation die korrekte Weiterführung der Therapie im Krankenhaus erschwert. Namensähnlichkeiten, Unklarheiten der verordneten  Dosierung und unzureichende Angaben der Darreichungsform können Medikationsfehler verursachen. Der Apotheker überprüft vor Ort die übertragene Hausarztmedikation anhand der vorliegenden Unterlagen, gegebenenfalls mit Rücksprache des Hausarztes des Patienten. Ein sogenannter Arzneimittel-Check hat zum Ziel, die Verordnung des Arzneimittels mit der Indikation und den gängigen Therapieleitlinien der medizinischen Fachgesellschaften abzugleichen. Die Arzneimitteldosierung mit den üblichen Erhaltungsdosen oder notwendige Dosisreduktionen aufgrund des Alters oder eingeschränkter Organfunktionen werden überprüft. Für den Patienten können wichtige Hinweise zu Darreichungsform, Dosierungsintervall und Einnahmezeitpunkt gegeben werden. Mögliche schwerwiegende Wechselwirkungen und ein Nebenwirkungsmonitoring werden gemeinsam mit dem Stationsarzt besprochen. Anschließend erfolgt eine aut-idem- und aut-simile-Substitution der Hausarztmedikation auf die Präparate der Arzneimittelliste der Krankenhäuser des Landkreises Esslingen. Bei Patienten mit arzneimittelbezogenen Problemen, wie vermutete Noncompliance, Anwendung von Inhalatoren oder anderen beratungsbedürftigen Darreichungsformen, wird ein Entlassgespräch zur Medikation vorgeschlagen und bei einem weitergehenden Betreuungsbedarf ist eine Kontaktaufnahme zu der Stammapotheke des Patienten möglich.

Durch Apothekerinnen der Zentralapotheke des Landkreises Esslingen werden Patienten, die Arzneimittel mit einem ausgeprägten Nebenwirkungsprofil einnehmen, während ihres Krankenhausaufenthalts gezielt beraten. Auf einer internistischen Station mit kardiologischem Schwerpunkt sind dies vor allem Patienten, die auf Marcumar oder Amiodaron eingestellt werden. Kaija Leitner, Ostfildern stellte das Projekt „Patient im Mittelpunkt“ für diese Patienten vor, das die Patientenschulung und die Mitgabe des Medikamentenbegleiters umfasst. Die Beratung stärkt die Kompetenz des Patienten, klärt über unerwünschte Wirkungen auf und fördert so die korrekte Einnahme der verordneten Arzneimittel. Durch die Weitergabe der Information zur Entlassmedikation und zur pharmazeutischen Beratung im Krankenhaus mit Hilfe des Medikamentenbegleiters an die Stammapotheke und den Hausarzt ist eine kontinuierliche Betreuung gewährleistet. Die Beratung der Patienten erfolgt zusätzlich zur vorgeschriebenen Aufklärung durch die Ärzte und in Absprache mit dem Stationsarzt und den Pflegekräften und kann gemeinsam mit Angehörigen durchgeführt werden. Der Ablauf der Patientenschulung ist festgelegt und wird für die Patientenakte dokumentiert. Vor allem die aufgetretenen Fragen und deren Beantwortung können so nachvollzogen werden. Der Medikamentenbegleiter ergänzt sinnvoll die Patientenschulung und sichert die lückenlose Versorgung nach dem Krankenhausaufenthalt.

Mit dem Thema Pharmakoökonomie als klinisch-pharmazeutische Dienstleistung befasste sich der Vortrag von Jürgen Baumann, Ostfildern. Arzneimittel werden in der Öffentlichkeit vor allem unter dem Kostenaspekt wahrgenommen und häufig als Ursache des Defizits in der gesetzlichen Krankenversicherung betrachtet. Auch der Gesetzgeber versucht mit unterschiedlichen Initiativen, wie die beabsichtigte Festbetragsstufe 2 für patentgeschützte Arzneimittel ohne Zusatznutzen, die Ausgaben für Arzneimittel zu senken. Der Arzneiverordungsreport 2003 sieht bei einem Arzneimittelumsatz zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherer in 2002 von 22,7 Milliarden € Wirtschaftlichkeitsreserven von insgesamt 4,1 Milliarden €. Eine ökonomische Betrachtungsweise dagegen identifiziert und misst den Ressourcenverbrauch einer Arzneimitteltherapie und vergleicht diesen mit dem klinischen oder wirtschaftlichen Nutzen. Damit soll die reine Kosten- oder Wirksamkeitsbetrachtung durch eine Kosten-Nutzenanalyse ersetzt werden und die Finanzierung des medizinischen Fortschritts bei knappen Gütern wird über eine sinnvolle Ressourcenallokation gesteuert.
Krankheitskostenanalysen betrachten die volkswirtschaftlichen Gesamtkosten einer Krankheit. Die CODE-2-Studie ermittelte die jährlichen direkten und indirekten Kosten eines Typ-2-Diabetikers in Abhängigkeit des Komplikationsstatus. Bei Patienten mit makro- oder mikrovaskulären Schäden, in Deutschland sind es mehr als 50% der Typ-2-Diabetiker, treten besonders hohe stationäre und ambulante Folgekosten auf. Die Kosten-Minimierungsanalyse betrachtet die direkten Kosten therapeutischer Alternativen bei identischem Nutzen. Hier ist die günstigere Therapie Mittel der Wahl. Vor allem bei kurzer Therapiedauer und überschaubaren Konsequenzen kann diese Analyse sinnvoll sein. Auf der Basis klinischer Studien setzt die Kosten-Effektivitätsanalyse die direkten Kosten einer Behandlung mit medizinischen Größen in Beziehung und ermittelt damit die Geldeinheit pro verhindertes Ereignis oder gewonnenem Lebensjahr. Allerdings kann nur ein medizinisches Maß betrachtet werden. Dieser Nachteil versucht die Kosten-Nutzwertanalyse zu umgehen, die den subjektiven Gesamtnutzen für den Patienten, zum Beispiel in Form von qualitätsadjustierten Lebensjahren (QALY), den Kosten gegenüberstellt. Studien, die den Nutzwert für den Patienten durch pharmazeutische Betreuung untersuchen, sind häufig als Kosten-Nutzwertanalyse angelegt.

Seit drei Jahren wird im Rahmen eines pharmakoökonomischen Projekts in der Zentralapotheke des Landkreises Esslingen eine Apothekerstelle finanziert. Der Aufwand dieser Stelle muss sich über Einsparungen im Arzneimittelbudget darstellen. Pharmakoökonomische Projekte im Krankenhaus sind in den Gebieten Verbesserung der pharmazeutischen Logistik, Etablierung einer aut-simile-Substitution oder Kosten-Kostenanalysen bei therapeutischen Alternativen für den stationären und ambulanten Bereich möglich. Neben der reinen Kostenminimierung sind es Therapieempfehlungen zu wichtigen Indikationsgruppen, die zu deutlichen Kostenreduktionen führen. Gemeinsam mit den verantwortlichen Ärzten wurden Therapieempfehlungen zur Antibiotikatherapie, Therapie mit Bisphosphonaten oder zur Anwendung Granulozyten-Kolonie-stimulierender Faktoren oder vergleichende Analysen zu atypischen Neuroleptika erarbeitet. Ein wichtiger klinisch-pharmazeutischer Beitrag bei pharmakoökonomischen Fragestellungen sind neben der Präparateauswahl die Etablierung geeigneter Dosierungen. In der Zentralapotheke wurde ein Dosierungsprogramm für Antiinfektiva erarbeitet, das entsprechend den Angaben der Fachinformationen und der Pharmakokinetik und Pharmakodynamík der Substanzen die patientenindividuelle Dosis nach Körpergewicht, Alter und Nierenfunktion bestimmt. Unter ökonomischen Gesichtspunkten sind bei der Antibiotika-Therapie die Anwendung evidenzbasierter Therapieleitlinien, der Einsatz effektiver Antibiotika-Kombinationen bei schweren Infektionen, die gezielte Therapie bei bekanntem Erreger, die Reduktion der Maximaldosis bei sensibler Testung sowie die Anwendung effektiver oraler Therapieregime wichtige Ansätze. Die damit mögliche Sortimentsstraffung bei Antibiotika einer Gruppe kann über ein qualifiziertes Einkaufsmanagement zu weiteren Einsparungen führen. Die Antibiotikakosten pro Patienten wurden im Zeitraum von 3 Jahren um etwa 20% gesenkt, die Arzneimittelausgaben aller Warengruppen für stationäre Patienten sanken um etwa 11%.
Aufgrund der Erfahrungen in Ostfildern können sich Pharmakoökonomie und pharmazeutische Betreuung sinnvoll ergänzen. Studien zur klinisch-pharmazeutischen Beratung aus dem angelsächsischen Raum konnten die Kosteneffektivität dieser Aktivitäten belegen. Die “Task Force on Economic Evaluation of Clinical Pharmacy Services of the American College of Clinical Pharmacy” sammelt, bewertet und veröffentlicht Daten zu ökonomischen Auswirkungen klinisch-pharmazeutischer Dienstleistungen. In einer kürzlich erschienen Metaanalyse zum ökonomischen Nutzen verschiedener klinisch-pharmazeutischer Dienstleistungen konnte eine Kosten-Nutzen-Relation von 1 zu 4,7 ermittelt werden.

Die verschiedenen Möglichkeiten der sektorübergreifenden pharmazeutischen Betreuung sind bereits jetzt wichtige Arbeitsgebiete des Apothekers in Offizin und Krankenhaus. Diese Vortragsveranstaltung und die Erfahrungen aus den USA zeigen, dass bei klinisch-pharmazeutischen Tätigkeiten zukünftig verstärkt der Patienten im Mittelpunkt des Interesses stehen wird. Ökonomische Evaluationen dieser Dienstleistungen können helfen, die entstehenden Kosten zu erfassen und mit dem Nutzen für Patienten und Kostenträger zu verknüpfen.

Jürgen Baumann, Ostfildern

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